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“药神”诞生:高药价下的政策博弈 文化纵横

发布时间:2019-01-16 22:25

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  企业来说对于医药,价格管制政策的推出与实施同样无力“阻止”上述药品,构在药品流通过程中的强势地位而且必须要面对和接受医疗机。疗机构所提出的各种苛刻“要求”其可能的策略只能是被动地接受医,予以满足并尽量。

  时同,药物制度的实施为配合国家基本,基本药物采购机制的指导意见》2010年11月专门出台《,省级集中招标要求推行“,域采购分区,采购批量,诺的量价挂钩单一货源承,信封’招标”的安徽模式采用技术标和商务标‘双。

  00年全面推开之后药品集中招标于20,新的问题就出现了,价死”现象即药品“降,标找死、不参加招标等死”医药企业称之为“参加招。是药品价格太低其给出的原因,构不愿用医疗机,也不愿意生产导致医药企业。由则是企业不愿意生产而医疗机构给出的理。是于,的“短缺”开始成为问题临床上有效的廉价药品,愈烈之势并有愈演。

  上几点除以,制政策干预的深入随着药品价格管,题也开始出现药品质量问。受到医药企业的集体反对药品集中招标采购一直,拖欠货款、低价恶意中标等诸多乱象医疗机构公开或变相的二次议价、,业的强烈反对受到医药企,院医改办等中央相关机构以及地方相关部门有关医药行业协会多次上书卫生部、国务。

  实施了近20年的药品价格管制政策“失灵”“取消药品价格管制”政策的出台表明了已经。价格司曾先后直接主管过药品价格的多位负责人及相关官员先后因涉嫌贪腐而被调查”的消息与上述“放开药品价格管制政策”密切相关的则是此前披露的“2014年9月国家发改委。所涉相关官员的责任与查处来看从该政策的出台过程以及案件,放弃药品价格管制与此不无关系当然不能说价格主管部门主动。主管部门的集体或个人涉贪但如果将其完全归因于价格,得颇为牵强则似乎显。实上事,药品价格“控制,疗卫生体制改革中的一个极为重要的内容降低医疗费用”一直是1998年以来医。格的“虚高”为控制药品价,“医保”药品实行了集中招标采购从2000年开始对医疗机构的。而然,到各直接利益相关方的诟病药品集中招标采购伊始即受。是但,一政策非但没有取消药品集中招标采购这,不断的强化反而得到了。而言就此,完全归因于此则同样难以令人信服将价格主管部门放弃药品价格管制。

  然显,服务补偿机制是中国医药市场各种问题和乱象的根源“医药不分”的药品流通体制和“以药养医”的医疗,中国医药市场的关键这是我们认识和理解。

  外另,新药”研发行为之间有着很大的关系低价药问题其实与医药企业的这种“。察到的是我们观,床有效的低价药“消失”了医药市场上确实有大量临,药”的面目出现在市场上但很可能是同时以“新。此因,以说可,格管制对自身所带来的不利影响而相互“默契地”“合谋”的产物低价药问题其实是医药企业和医疗机构(和医生)为应对药品价。

  约意义上来看尽管从合同契,标结果本身具有法律意义药品集中招标采购的招投,意更改的是不得随;模式实际上是以政府自身的公信力为药品集中招标采购背书的同时2009年之后实行的以政府为主导的药品集中招标采购。而然,购过程中在实际采,得到医疗机构应有的尊重药品的招投标结果本没有,改变医疗机构的采购行为药品集中招标采购并没有,药品购销设置门槛其意义仅在于为,种资格筛选仅仅是一。经营企业索取返点返利和回扣医疗机构仍然继续向药品生产,利和回扣的方式发生了改变区别仅仅在于索取返点返。

  策变迁的过程中可以发现从上节药品价格管制政,市场的干预程度越来越深药品价格管制政策对医药,府定价药品的数量大幅增加干预力度也越来越大:政,品的市场份额超过60%2000年之后管制药;频率越来越密集药品强制降价的,6~2007年特别是200,数多达8次累计降价次;采购的要求从非强制性到强制性对于医疗机构参与药品集中招标,立医疗机构都参与再到要求所有公;量采购到带量采购招标形式从非带。

  的药品流通体制和“以药养医”的医疗服务补偿机制而2009年推出的新医改终于触及“医药不分”。基本药物制度一是实施国家,病难、看病贵”问题的切入点将基本药物制度作为解决“看,时同,病难、看病贵”问题的具体举措和手段实施国家基本药物制度也是解决“看,服务和药品的价格希望能够降低医疗。医药分开”二是通过“,药养医”的机制逐步改革“以,费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策如实行药品购销差别加价、设立药事服务,入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投。集中招标采购制度三是继续完善药品。场主导、非带量采购等)针对之前的问题(如市,标主体实行网上集中招标采购、零差率销售、量价挂钩等要求以政府为主导、以省为单位、以医药产生企业为投,企业签订药品购销合同(并对具体合同进行详细规定明确医疗机构要与中标药品生产企业或其委托的批发,回款时间等)如带量采购、,(药品的质量、价格、服务和信誉等)同时要求在评标时加大药品质量的权重,综合评价要进行。

  所述如前,价以及药品集中招标采购对药品流通过程的深层干预随着政府定价药品的数量增加、密集的强制性药品降,之中“大幅下降”药品价格如预期,方的说法按照官,负担超过600亿元给患者减轻的医疗。

  此因,维持其已有的市场垄断地位医疗机构显然会极力保护和。略选择必然是“反对”上述政策的推出与实施医疗机构(和医生)的一个正常的、理性的策,权化的行政体制下但是由于在现有集,上述药品价格管制政策的推出与实施医疗机构(和医生)无力“阻止”,是于,消”药品价格管制政策对医疗机构的不利影响只能采取“非合作的”方式以尽可能地“抵。

  时同,交易” “ 药价虚高” “ 巨额回扣” 等问题针对药品流通过程中的 “ 环节多” “ 内幕,年 2 月2000 ,镇医药卫生体制改革的指导意见》 国务院办公厅转发了 《 关 于城,品集 中招标采购的试点要求卫生部牵头进行药。年 7 月2000,品集中招标采 购试点工作若干规定》 卫生部等部门出台了 《 医疗机构药,招标采购的试点开始药品集中。年11 月2001,机构药品集中 招标采购工作规范 ( 试行) 》 国务院纠风办和卫生部等六部委正式出台 《 医疗,国全面推行开始在全。年 9 月2004,范医疗机构药品集中招标 采购的若干规定》 卫生部等六部委又出台了 《 关于进一步规,问题进行更为具体的 规定针对药品招标前期执行中的。阶段这一,集中招标采购模式还是强调市场化的。

  多种药品中随机抽取的2000多种药品的招标价格与非招标价格(非招标机构药品购进价格为医药物流企业的药品销售价格典型案例如原国家药品监督管理局退休人员对河南、湖北、湖南、广东、广西及海南6省区2005年度中标的10000,所的批发价)的详细比较即卖到药店或者私人诊,品还是同名同厂不同规格的药品发现无论是同名同厂同规格的药,不同厂的药品以及同名同规,均普遍高于非招标价格进入医院的招标价格,价格的比例高出非招标,704%最高为1,到275%最低也达。

  推出“安徽医改模式”在2009年新医改中,十分常见二次议价。益让利”的形式实行二次议价安徽省内多家医疗机构以“公,持医疗机构“药事服务创新”或以签订补充协议的形式支,额的“保证配送押金”或要求配送商缴纳高,业返点让利要求医药企,与销售额联系起来甚至将返点多少。0年之后在201,地方政府的一种公开的行为二次议价则进一步演化为,务院医改办明令禁止二次议价尽管在新医改的相关文件及国。

  制下“以药养医”的医疗服务补偿机制中国长期以来同样沿袭了计划经济体,疗服务价格即实行低医,差价收入来补偿医疗成本允许医疗机构通过药品。入的比例曾经高达50%以上药品收入占综合医疗机构收,比例更是在70%左右而基层医疗机构的这一。成平均高达42%医疗机构的药品加。

  节所述如上,价格产生了极具“戏剧性的”变化政府多种政策的强力干预使得药品。

  上归因于药品使用量的增长药品费用的增长在相当程度,特有的特征有关这与医疗行业所。人的代理人医生作为病,润最大化的行为者其实同时也是利。是但,所存在的信息不对称由于医生与患者之间,此诱导需求医生可以借,身的不利影响以抵消对自。格管制措施反而使这些国家药品支出相对较高如法国、澳大利亚、意大利、ag官网平台西班牙严格的价。

  而然,使得医疗机构具有了绝对的“双重”垄断地位中国医药市场则因以下两方面的特殊制度安排。

  9年之后200,医改”的实施为配合“新,关药品集中采购的文件多达5个卫生部等多个部委连续出台有,行“以政府为主导明确提出要全面实,药品集中招标采购模式以省为单位”的网上,购平台统一负责药品的招标采购由省级政府建立的药品招标采。

  流通体制和“以药养医”的医疗服务补偿机制上述问题根源在于中国“医药不分”的药品。望在不触及这两个问题的情况下2009年之前的医改政策是希,药品定价和强制性的药品降价试图通过行政管制方式下的,标采购来降低药品价格与市场化的药品集中招。(和医生)来说这对于医疗机构,下(如增加政府财政投入或调整医疗服务价格)在不改变“以药养医”的医疗服务补偿机制情况,无疑将减少其所依赖的药品收入上述药品价格管制政策的实施,医疗机构难以正常运转其可预期的结果必然是。

  时同,事实上进一步强化了医疗机构的这种市场垄断地位由行政管制所造成的医疗服务市场进入的障碍也在,点资格等都在客观上“人为制造”进入障碍如卫生行政管制、卫生区域规划以及医保定,构的市场垄断地位强化了公立医疗机。

  样这,9年之后在200,制政策实施成败的关键性博弈主体地方政府又成为决定药品价格管。观察到的是我们可以,、医疗机构与医药企业之间各自为利益而进行的一系列政策博弈药品价格管制政策的实施事实上最终演化为政府及相关主管部门;09年后而到20,有单独的个体利益的博弈主体地方政府又进一步分化成具,门、地方政府、医疗机构与医药企业之间的政策博弈药品价格管制政策又演化为中央政府及相关主管部。

  伴随着中国医改进程药品回扣问题始终,机构的回扣就是一种普遍现象在20世纪90年代中期医疗。药品回扣等违法行为”专项整治行动中在1996~1997年开展的“整治,、赞助费等形式给予医疗机构的价格折扣至少有21个省提出了医药企业以会议费。03年到20,经高达70%~80%药品的折扣比例则已。理医药购销领域商业贿赂专项整治”2006年开展的“全国卫生系统治,统计资料显示来自商务部的,国医药行业全年税收收入的16%全国药品行业的药品回扣约占全。

  场拥有了绝对的市场垄断地位这一方面使医疗机构在医药市;构严重依赖于药品收入另一方面也使医疗机。此因,持其已有的市场垄断地位医疗机构会极力保护和维。

  过不,的事实是:一方面我们能够观察到,级的药品招标采购措施的共同作用下在一轮又一轮的降价政策与不断升,宣称药品价格“大幅下降”各级政府相关主管部门屡屡,很多医疗费用给患者减少了;方面另一,有因此而下降医疗费用并没,“虚高”事件屡屡见诸报端“天价”医疗费用与药价,么那,价格管制的原因究竟是什么价格主管部门主动放弃药品,者说或,灵”的真正原因究竟是什么导致药品价格管制政策“失。然显,的新医改将极具参考意义这对正处于深化完善中。格管制变迁的梳理本文通过对药品价,角度来分析导致药品价格管制失败的制度性原因从价格管制部门与相关利益主体之间的政策互动。

  主流医药市场完全不同中国医药市场与欧美等。先首,场是以专利药为主欧美等主流医药市,药推动的市场或者说是专利,以技术进步为基础的医药市场的发展是,份额一般超过80%占市场主导的专利药。由通用名药推动的市场而中国医药市场是一个。在70%-90%之间通用名药的市场份额,欧美市场远高于。

  实行的“医药不分”的药品流通模式中国现阶段仍沿袭计划经济体制下,售住院治疗的药品医疗机构不仅销,部分的门诊药品而且销售绝大。的药品销售平台医疗机构是最大,通过医疗机构销售的65%以上的药品是,和各类诊所的销售量如果加上乡镇卫生院,过80%则要超。样这,方面一,业和流通企业来说相对于医药生产企,品的唯一买方医疗机构是药;方面另一,患者来说相当于,品的唯一卖方医疗机构是药。

  ]近日[导读,是药神》上映随着《我不,进入舆论视野“药价”重新。是导致“看病难、看病贵”的主要原因“药价虚高”“以药养医”曾被认为。此因,药品价格中虚高的“水分”如何控制药品价格、挤去,的重要治理目标成为监管部门。认为作者,品价格管制完全放开实施近20年的药,制政策的“失败”意味着药品价格管。管制政策的变迁过程通过梳理药品价格,指出作者,后医疗服务的补偿问题药价的核心在于新医改,药企业之间围绕药品价格管制政策所进行的政策博弈中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医,“囚徒困境”陷入了一种。编发特此,读者以飨。

  6年底199,对药品价格的管制国家开始重新恢复。之前在此,0年开始从199,价格管制逐步全部放开原有计划经济下的药品。价格的放开随着药品,问题开始滋生泛滥医药市场的各种,如例,的低水平重复建设医药生产领域大量,7家迅速增加到1996年的5396家如医药企业数量从1990年的309;等非正常竞争行为逐渐盛行医药购销过程中的“回扣”,在15%左右药品折扣比例,到30%甚至达。竞争”促使政府重新对药品价格进行干预药品价格“虚高”、医药行业的“恶性。

  是于,观察到的是我们能够,6年之前在200,药企业普遍性的一种策略行为“新药研发”就成为众多医。实上事,单地更改剂型、规格、包装而已这些所谓的“新药”仅仅只是简,意义上的新药并非国际通行。

  会变相提出要求再如医疗机构,中标企业答应医院的种种要求如医院以发调查表的名义迫使。尊重企业意愿表面上看是,探企业给医院多少好处实际上借调查反馈试,求是否给予满足对医院提出的要,就选购谁的中标药品谁给医院的好处多,标企业同意的目的以此达到迫使中。

  样这,和“手段”便是“医药不分”的药品流通体制和“药品顺价加成”医疗机构(和医生)可以借以维护其自身利益的可用的“工具”。招标采购名义上的招标主体尽管医疗机构作为药品集中,其“真实意愿”但这并不反映,以所,机构来说对于医疗,正的”约束力并没有“真。药品(对于多家中标尤为如此)因为招标后是否真实采购中标,企业的药品采购哪一个,多少采购,回款如何,购事宜还是由医疗机构来决定的回款是否及时等诸多具体的采,有多少话语权医药企业并没。

  企业而言对医药,与医疗机构在药品购销过程中的垄断地位的“挤压”则同时面临着政府越来越严格的药品价格管制政策,势才能保证药品得以进入医疗机构必须尽可能多地获得药品定价优,销售过程并完成。此因,期趋利性的驱动下在生存危机与短,为便是“俘获”相关监管机构医药企业一种可能的次优行。述分析来看从本文的上,药品价格管制政策所进行的政策博弈已经“陷入”一种“囚徒困境”中央政府及相关主管部门、地方政府、医疗机构与医药企业之间围绕。解决医疗服务的补偿问题其核心问题就在于如何。

  场显然是两种截然不同的医药 市场中国医药市场和欧美等主流医药市。是但,实证研究的结果表明对于中国医药市场,量的增加以及药品组合的更新 ( 即技术进步) 中国药品费用增长更主要的因素同样来自药品使用,品价格而非药。

  年下半年1996,革药品价格的管理体制国务院要求物价部门改,价格管理暂行办法》9月出台了《药品。时间的探索后在经过一段,00年20,开始了对药品价格的强力干预国家出台的《药品定价办法》;系统的药品管制模式到2005年形成了,价药品目录》出台了《定,药品价格评审中心并于下半年成立了;规格、变相涨价”的弊端针对医药企业“变换剂型,品差比价规则》专门出台了《药。6年6月200,部委又专门发文国家发改委等八,销差率不得超过15%规定医疗机构药品进。药品总量的20%管制药品占上市,额的60%占市场销售。9年之后200,医药卫生体制改革为配合新一轮深化,医疗服务价格形成机制的意见》国家出台了《关于改革药品和。如下表所示定价方法。

  药品价格的管制价格主管部门对,定价之外除了直接,的强制降价措施同时采取了密集,31次对常用药品进行降 价1997-2013 年先后,数超过 2 次平均每年降价次,降价次数多达5次2007 年的。 药品定价办法》 2000年出台 《,07 年到 20,多达18 次国家降价次数,过 426亿元累计降价金额超。中其,素类药品则更是成为药 品降价的重点临床上使用最广、 用量最大的抗生,数达10次累计降价次;度也最大而降价幅,21% 平均达, 40% 最高降幅达;超过255 亿元累计降价金额更是。

  要地方政府公共财政的大力投入“新医改”相关政策的实施是需。或不愿投入而地方政府,财政能力或无相应。机构来说对医疗,服务价格没有相应提升的情况下在地方财政补偿不到位和医疗,相关政策去执行的话如果按“新医改”,显然是难以维持医疗机构基本的正常运转不依靠药品收入(包括返利或回扣等)。此因,的压力下在现实,继续依靠药品收入医疗机构只能是,索取返利或回扣等继续向医药企业。通过程干预的深入随着政府对药品流,以更加隐蔽的方式变相索取返点和回扣医疗机构则不断地调整其策略行为(如,维持其在药品流通过程中的垄断地位对高价药品的倾向性“偏好”等)以。

  次其,不同的市场地位医药企业具有。流医药市场在欧美等主,当的市场垄断力医药企业具有相,的市场(治疗类)特别是在单个细分,是垄断的医药市场,的市场结构或寡头垄断。竞争相当充分的原子型市场而中国医药市场显然是属于,学制剂市场尤其是化,的“理想”中的完全竞争的市场甚至可以说是近乎教科书中所谓。

  者关系中在这四,国民提供医疗卫生服务的责任中央政府天然地肩负了向全体,与医药企业有效地提供相应医疗卫生服务的责任另外也肩负了督促和监督地方政府、医疗机构;供医疗卫生服务责任的具体落实地方政府肩负了向辖区居民提,药企业有效地提供相应医疗卫生服务的责任同时也肩负了督促和监督辖区医疗机构与医;医疗卫生服务的具体提供者医疗机构与医药企业则是。是但,划分(如资金筹措、如何提供等)并没有明确的说法对于提供医疗卫生服务的责任在中央和地方之间如何,发包”给地方政府中央只是将其“,转包”给基层地方政府而地方政府又层层“。

  此因,品的顺利销售为了保证药,格能预留一定的“操作”空间医药企业必须要保证药品的价,疗机构、医生的费用和招标采购中所产生的费用如处理药品流通过程中的各种费用(包括给予医,企业的利润等)以及医药流通,“虚增”各种成本费用一是必须要尽可能地,定为较高的价格使药品价格核;获得药品定价优势二是尽可能多地,以取得优势地位的机会主动地寻求获得能够借,特殊地位(例如如药品定价上的,家品种、国家中药保护品种等)专利药、原研药、单独定价、独,能核定为较高的价格这样在定价时就可,能使药品降价幅度小一点在药品降价时则同样可,避开同类药品的竞争等在招标时也同样可能;进入各类目录的机会包括尽可能地获得。

  发展水平来看从社会经济,中国家的中国在作为发展,未富先患富贵病”医药市场显然是“。

  并未如官方宣称的那样“大幅下降”现实情况是市场上的药品实际价格,医药市场的实际销售价格反而是药品的招标价高于。

  年5月5日2015,务院批准下联合出台文件国家发改委等7部门在国,除麻醉和精神药品外的药品政府定价决定从2015年6月1日起取消。际上实,策出台过程显得颇为“仓促”政府放开药品价格管制的政,局长会议上传出“将全面放开药品价格管制”的消息先是在2014年10月27日召开的全国物价局,管制的具体时间表并给出了放开药价;价格管制的政策出台之前而在国家全面放开药品,范围之外药品的价格管制上海就已经放开政府定价,企业自主定价明确药品由。

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